下記入力フォームをご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください
（*）は必須項目です。
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なお、ご相談内容欄には下記の内容をご入力くださいますよう、お願い申し上げます。
①年齢
②ご来院のきっかけ（例：HP/矯正歯科ネット/看板/知人の紹介/医院紹介など）
※ご紹介の場合は、紹介者（医院）の名前もお願いします。
③紹介状の有無
④現在矯正中ですか？セカンドオピニオンまたは転院ご希望ですか？
⑤相談内容
⑥確認事項
以下、確認されましたら「確認した」とご記入下さい
✅予診表ご記入の為、予約時刻の10分前にはお越し下さい。
✅当院は矯正専門医院です。虫歯の治療などは行っておりません。
✅当日のお持ち物は下記の通りです
・相談料0円 または 保険の料金（健診結果の用紙をお持ちの方のみ）
・保険証
・（お持ちの方のみ）医院様からの紹介状
・（お持ちの方のみ）健診結果の用紙
入力した内容をご確認ください。
内容に問題が無ければ、「送信する」ボタンを押して下さい。
個人情報の取り扱いについて
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