Booking初診相談予約

下記入力フォームをご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください
*)は必須項目です。
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なお、ご相談内容欄には下記の内容をご入力くださいますよう、お願い申し上げます。
①年齢
②ご来院のきっかけ(例:HP/矯正歯科ネット/看板/知人の紹介/医院紹介など)
※ご紹介の場合は、紹介者(医院)の名前もお願いします。
③紹介状の有無
④現在矯正中ですか?セカンドオピニオンまたは転院ご希望ですか?
⑤相談内容
⑥確認事項
以下、確認されましたら「確認した」とご記入下さい
✅予診表ご記入の為、予約時刻の10分前にはお越し下さい。
✅当院は矯正専門医院です。虫歯の治療などは行っておりません。
✅当日のお持ち物は下記の通りです
・相談料0円 または 保険の料金(健診結果の用紙をお持ちの方のみ)
・保険証
・(お持ちの方のみ)医院様からの紹介状
・(お持ちの方のみ)健診結果の用紙

入力した内容をご確認ください。
内容に問題が無ければ、「送信する」ボタンを押して下さい。

個人情報の取り扱いについて

1)個人情報とは
・本サイトを通じて受けた、住所、氏名、電話番号、E-mailアドレス等、特定の個人を識別できる情報をいいます。
2)個人情報の収集について
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・収集しました個人情報については、ホームページ管理者が厳重に管理し、漏えい、不正流用、改ざん等の防止に適切な対策を講じます。

利用目的に関し保存の必要のなくなった個人情報については、確実に、かつ、速やかに消去します。
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2024年11月30日 12:00

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